Etternavn 1:

  Fornavn 1:  

  Etternavn 2:

  Fornavn 2:  

  Adresse:    

  Postnummer:  Poststed:

  Telf. privat: Jobb:

  Mobiltelefon:

  E-post:     

  Fylkeslag:  

  Hotellrom enkelt: Dobbelt: Røykfritt rom:

  Røyk:   Lunsj fredag:

  Annet om måltider:

  Billetter (fly og lengre togstrekninger) som skal dekkes

  av ASSISTANSE, bestilles av Kurskomitéen.

  Billettene sendes ut omtrent to uker før avreisedato.

  Avreisedato og tid:

  (Oppgi også ca. klokkeslett som er ønskelig.)

  Avreisested:

  Har deltatt på ASSISTANSE-kurs tidligere:

  Antall ganger:

  Foreldre ønsker kursinformasjon på:

  Punkt: Stor skrift:

  Om det synshemmede barnet/barna (skriv Ja i aktuell rubrikk).

  Svaksynt: Blind: Døvblind: Progressiv:

  Barnets fødselsår:

  Eventuelle tilleggsfunksjonshemminger:

  Spesifiser kort:

  Ønsker å delta på følgende paralellforedrag:

  1. Rettigheter og muligheter i det offentlige regelverket.

  2. Ungdom og psykisk helse.

  3. Tidlig stimulering av synhemmede barn i barnehage og skole.

  4. Individuelle Planer - et verktøy i hverdagen.

  Svar med 1, 2, 3, 4 eller f.eks. 2 og 4.

  Eventuelle fritekstkommentarer kan du skrive inn her: